A investigação pericial do óbito fetal


O óbito fetal (OF) é a morte do produto conceptual, antes da sua expulsão ou extração completa do corpo da mãe


O óbito fetal (OF) é a morte do produto conceptual, antes da sua expulsão ou extração completa do corpo da mãe, evidenciada pelos seguintes parâmetros: ausência de respiração ou outro sinal de vida, como batimentos cardíacos, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária. Entretanto, há divergência quanto ao tempo de duração da gravidez na definição de OF (1) .

A 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) define como OF precoce os óbitos de fetos com 500g ou mais, ou com 22 semanas completas de gestação ou mais, ou medindo 25 cm ou mais; OF tardio de fetos com 1.000g ou mais, ou 28 semanas ou mais, ou 35 cm ou mais. Já as perdas gestacionais abaixo de 22 semanas são consideradas como abortamento (1).

A Organização Mundial da Saúde, para fins de comparação de dados internacionais, define o OF como o critério considerado para OF tardio pela CID-10, ou seja, feto pesando 1.000g ou mais e idade gestacional presumida maior ou igual a 28 semanas (1).

No Brasil, a taxa de natimortalidade em 2015 foi de 10,8 para cada 1.000 nascimentos (Brasil, s/ d), observando-se queda de 27% entre os anos de 1995 e 2009. A taxa de natimortalidade varia entre as diferentes regiões do Brasil, sendo maior na região Nordeste (13,23 por 1.000 nascimentos) e menor que a taxa nacional nas regiões Sul (8,27 por 1.000 nascimentos), Centro-Oeste (9,72 por 1.000 nascimentos) e Sudeste (10,08 por 1.000 nascimentos) (1).

As causas de OF podem ser divididas em causas fetais, placentárias e maternas. Entretanto, apesar dos avanços na medicina materno-fetal e na genética médica, parte dos óbitos fetais ainda são classificados como de causa indeterminada.

As causas fetais de natimortalidade são responsáveis por 25% a 40% dos casos de OF e estão nesse grupo as anomalias genéticas e cromossômicas, as infecções congênitas e a hidropisia imune ou não imune (1).

Em torno de 15% a 25% dos óbitos fetais estão relacionados a alterações na placenta, membrana ou cordão umbilical. O descolamento prematuro de placenta é a causa identificável mais comum de OF e está associada a síndromes hipertensivas, uso de drogas ilícitas, tabagismo e ruptura prematura pré-termo de membranas. Quanto mais precoce a idade gestacional do descolamento prematuro de placenta, maior o risco de OF (1).

A transfusão feto-fetal é causa relevante de morte fetal em gestações gemelares monocoriônicas, pois leva ao óbito os dois conceptos, por restrição de crescimento fetal de um e insuficiência cardíaca do outro (1).

As causas de OF relacionadas a alterações no cordão umbilical, como prolapso de cordão, ruptura de vasa previa e tromboses no cordão ocorrem mais em gestações de termo e pós-termo (1).

As doenças maternas são responsáveis apenas por 5% a 10% das causas de OF, e as principais comorbidades maternas que levam à morte fetal são as doenças hipertensivas e o diabetes (1).

As doenças autoimunes como a síndrome do anticorpo antifosfolípide também são causas de OFs e devem ser controladas no período perinatal para o bem-estar materno-fetal. No caso das trombofilias hereditárias, ainda não se comprovou sua associação com morbidade fetal e ainda não se observou diminuição de OF com o uso, na gravidez, de drogas anticoagulantes como a heparina (1).

Outras causas importantes de morte fetal são as complicações intraparto, como desproporção cefalopélvica e apresentações fetais anômalas que levam a asfixia fetal intraparto e óbito (1).

Diz-se que a causa é indeterminada quando uma morte fetal que não pode ser atribuída a uma etiologia fetal, placentária, materna ou obstétrica identificável devido à falta de informações suficientes ou porque a causa não pode ser determinada no nível atual de capacidade diagnóstica (2)

É relatado que isso é responsável por 25 a 60 por cento de todas as mortes fetais. A variação na proporção de natimortos relatados como inexplicados (ou desconhecidos ou não classificados) geralmente reflete (1) se o natimorto foi totalmente avaliado (ou seja, avaliação detalhada da mãe, natimorto, cordão umbilical, placenta e eventos que levaram ao natimorto) , (2) se o sistema de classificação permite que fatores de risco sejam incluídos como causas, (3) interpretação subjetiva (especulação sobre os mecanismos de morte) e (4) a população (uma causa de morte é mais provável de ser encontrada em populações com geralmente alta carga de doenças) (2)

Evidencia-se, portanto, a necessidade de após o parto de um natimorto, a realização de exames laboratoriais e a avaliação macroscópica e microscópica da placenta e dos tecidos fetais para determinar a causa da morte. Entretanto, a melhor estratégia de avaliação não é clara, pois não há dados comparativos de alta qualidade disponíveis para orientar as recomendações (1).

Nesse sentido, a referência nacional, Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), ressalta em seu Tratado a necessidade de uma avaliação minuciosa dos dados obstétricos, exame físico do natimorto, realização de autópsia e testes genéticos (1).

Diante do diagnóstico de OF, é necessária primeiramente a investigação de hemorragia materno-fetal, afastando causas como o descolamento prematuro de placenta que colocam em risco o bem-estar materno. Sobre a história familiar, é importante conhecer se existe abortamento espontâneo recorrente, tromboses, anomalias congênitas, atraso no desenvolvimento e consanguinidade (1).

História materna de trombose, exposição a medicamentos e agentes infecciosos, diabetes mellitus, hipertensão arterial crônica, trombofilias, lúpus eritematoso sistêmico, doenças autoimunes, epilepsia, anemia severa, doença cardíaca, tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas podem estar associados ao OF (1).

Antecedentes obstétricos de abortamento espontâneo de repetição, gestação anterior com anomalia congênita ou restrição de crescimento fetal, hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, descolamento prematuro de placenta e natimorto são fatores importantes na história da paciente (1).

Com relação aos dados obstétricos da gestação atual, é necessário saber a idade gestacional do início do pré-natal e do diagnóstico do OF, a presença de complicações maternas, o ganho de peso na gestação, a existência de anomalias fetais e infecções maternas, a ocorrência de traumas abdominais, trabalho de parto prematuro e rotura prematura de membranas ovulares (1).

Além da revisão dos exames laboratoriais e ultrassonográficos realizados durante o pré-natal, faz-se necessária a realização de exames laboratoriais maternos após o diagnóstico de OF, na tentativa de identificar a causa do óbito (2).

Nesse sentido a Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) aponta como exames laboratoriais necessários testes gerais (hemograma completo, tipagem sanguínea e teste de Coombis indireto e ácido biliar), testes genéticos (cariótipo fetal e microarray cromossômico) e testes metabólicos (como glicemia e hormônios tiroidianos)

Outros exames necessários são as sorologias (para parvovìrus B19, Sífilis, CItomegalovìrus, Toxoplasmose e Rubeóla), os anticorpos autoimunes (anticoagulante lúpico, anticardiolípina, B2 glicoproteína I) e a realização de investigação de trombofilias (mutação do fator V Leiden, mutação do gene da protrombina, níveis de antitrombina III e mutação da MTHFR) (2).

Deve-se realizar exame físico em todo natimorto, sua placenta, membranas e cordão umbilical. O American College of Obstetricians and Gynecologists estabelece passos para tal avaliação,no exame do feto é necessário a avaliação da circunferência cefálica, peso e comprimento. Além disso, é necessário documentar o peso da placenta bem como possíveis achados a anomalias (2).

As pacientes devem ser encorajadas a permitirem a realização de autópsia nos natimortos, pois em grande parte das vezes essa é a única maneira de se identificar a causa do OF. A autópsia deve incluir fotos, exames de imagens, estudo histopatológico e cultura bacteriana. Caso não haja o consentimento deve-se enviar apenas a placenta para a autopsia (1).

O método e o momento do parto após o OF dependem da idade gestacional, da causa do óbito, da história obstétrica pregressa e do desejo materno. A maioria das mulheres prefere o parto imediato, mas o risco de coagulopatia ao aguardar o parto espontâneo é muito pequeno (1).

A indução do parto em idades gestacionais menores de 28 semanas pode ser feita com misoprostol 200 a 400 mcg via vaginal a cada 4 a 12 horas. Alguns estudos sugerem que o uso de misoprostol para indução do parto com menos de 28 semanas em útero com cicatriz de cesárea anterior é seguro (nível de evidência B), porém mais estudos são necessários para comprovar a efetividade e a segurança dessa conduta. Após 28 semanas, a indução do parto segue o mesmo protocolo das gestações com feto vivo (1).

Após o óbito fetal a investigação deve ser feita de maneira exaustiva para que se possa aliviar o sentimento de culpa dos pais e permitir o aconselhamento e a prevenção em futuras gestações. Ademais, a não observância de condutas preconizadas pode ensejar uma condenação em processo por erro médico.

Referências

1.  Fernandes, César Eduardo; Sá MFSilva. Tratado de Obstetrícia FEBRASGO. 1st ed. Neto CM, editor. Rio de Janeiro: Elsevier; 2019. 

2. Fretts RC, Spong C. Stillbirth: Incidence, risk factors, etiology, and prevention - UpToDate [Internet]. 2020 [cited 2020 Dec 6]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/stillbirth-incidence-risk-factors-etiology-and-prevention?search=obito%20fetal&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#H5

 


Em colaboração com:

Josué Francisco da Silva Junior é acadêmico de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina e estagiário da AC Peritos. 


 

Autorizada a reprodução total ou parcial deste artigo, desde que citada a fonte, nos seguintes termos: CASTRO, HRV. A investigação pericial do óbito fetal. Disponível em https://acperitos.com.br/cientifico/a-investigacao-pericial-do-obito-fetal. Acesso em 27/10/2021.
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Dr. Hugo Ricardo Valim de Castro

Sobre o autor

Dr. Hugo Ricardo Valim de Castro

Médico, especialista em Medicina Legal e Perícia Médica, doutorando em Bioética pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

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