1. Introdução

Não é incomum ouvirmos o jargão: quem trabalha nas prisões, cumpre pena junto com o preso. Por certo, não se trata de punição aos trabalhadores que exercem função estatal tão importante para a sociedade, mas é inegável que a convivência próxima aos detentos favorece a vivência das mazelas que permeia esse submundo apartado. 

Nesse contexto, urge valorizarmos esses profissionais, aqui incluídos os que cuidam da saúde dos detentos, dando-lhes o que lhes é devido. Este artigo discute o grau de insalubridade devido aos profissionais de saúde que laboram em contato direto com a população carcerária.

2. Insalubridade

Em geral, a legislação que rege os servidores públicos civis determina o pagamento de adicional de insalubridade aos que laboram com habitualidade em atividades insalubres, concedendo-lhe percentual variável (normalmente 5, 10 ou 20%) em razão do grau de insalubridade a que está submetido (mínimo, médio e máximo, respectivamente), nos termos das normas legais e regulamentares pertinentes aos trabalhadores em geral.

Importante aqui ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem jurisprudência consolidada, no sentido de reconhecer o direito ao adicional de insalubridade do servidor público somente a contar da data do laudo pericial que constate a condição insalubre.

Os trabalhadores celetistas, por sua vez, gozam do mesmo benefício, mas em percentual diverso (10, 20 ou 40% sobre o salário-mínimo) de acordo com a mesma gradação (mínimo, médio e máximo, respectivamente). 

2.1. Insalubridade relacionada ao risco biológico 

A Consolidação das Leis Trabalhistas - CLT (Decreto-Lei nº 5.452), ao disciplinar as normas aplicáveis aos trabalhadores em geral, previu no Capítulo V (Da Segurança e da Medicina do Trabalho) a possibilidade do Ministério do Trabalho emitir disposições complementares às normas previstas no referido diploma legal, tendo em vista as peculiaridades de cada atividade ou setor de trabalho.

Art. 200 - Cabe ao Ministério do Trabalho estabelecer disposições complementares às normas de que trata este Capítulo, tendo em vista as peculiaridades de cada atividade ou setor de trabalho (...)

Assim, foi editada pelo Ministério do Trabalho, através da Portaria nº 3.214, de 08/06/1978, a Norma Regulamentadora nº 15 - Atividades e operações insalubres (NR 15) (1), que elencou através de Anexo específico (atualmente Anexo 14) as atividades envolvendo agentes biológicos que fazem jus à insalubridade, classificando-as em grau máximo e médio (2). Vejamos:

NR 15

15.1 São consideradas atividades ou operações insalubres as que se desenvolvem:

15.1.3 Nas atividades mencionadas nos Anexos n.º 6, 13 e 14;

Insalubridade de grau máximo. 

ANEXO N.º 14

AGENTES BIOLÓGICOS

Insalubridade de grau máximo

Trabalho ou operações, em contato permanente com:

- pacientes em isolamento por doenças infecto-contagiosas, bem como objetos de seu uso, não previamente esterilizados;

- carnes, glândulas, vísceras, sangue, ossos, couros, pêlos e dejeções de animais portadores de doenças infectocontagiosas (carbunculose, brucelose, tuberculose);

- esgotos (galerias e tanques); e

- lixo urbano (coleta e industrialização).

Insalubridade de grau médio

Trabalhos e operações em contato permanente com pacientes, animais ou com material infecto-contagiante, em:

- hospitais, serviços de emergência, enfermarias, ambulatórios, postos de vacinação e outros estabelecimentos destinados aos cuidados da saúde humana (aplica-se unicamente ao pessoal que tenha contato com os pacientes, bem como aos que manuseiam objetos de uso desses pacientes, não previamente esterilizados);

- hospitais, ambulatórios, postos de vacinação e outros estabelecimentos destinados ao atendimento e tratamento de animais (aplica-se apenas ao pessoal que tenha contato com tais animais);

- contato em laboratórios, com animais destinados ao preparo de soro, vacinas e outros produtos;

- laboratórios de análise clínica e histopatologia (aplica-se tão-só ao pessoal técnico);

- gabinetes de autópsias, de anatomia e histoanatomopatologia (aplica-se somente ao pessoal técnico);

- cemitérios (exumação de corpos);

- estábulos e cavalariças; e

- resíduos de animais deteriorados.

De acordo com a Portaria nº 12, de 12/11/1979 (que inseriu o Anexo 14 na NR 15), o contato permanente com pacientes, animais ou material infecto-contagiante é o trabalho resultante da prestação de serviço contínuo e obrigatório, decorrente de exigência firmada no próprio contrato de trabalho, com exposição permanente aos agentes insalubres (2).

Exige-se o contato direto com o paciente ou com os materiais contaminados utilizados por eles. O contato direto é aquele do médico, que realiza o exame físico. Ou o do enfermeiro, que aplica uma medicação injetável. Ou o do profissional de serviços gerais responsável pela limpeza e desinfecção de leitos hospitalares ou de instrumentos e aparelhos utilizados por pacientes e não previamente esterilizados, por exemplo. Ou seja, a exposição apenas no ambiente (contato indireto), por exemplo, em hospitais e ambulatórios, não configura a insalubridade (3).

Registre-se também, por oportuno, que a Orientação Normativa da Secretaria de Gestão Pública do Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão — SEGEP nº 4, de 14/02/2017, ao definir critérios de concessão de adicionais de insalubridade e periculosidade para servidores públicos da União, em seu art.12, § único, inciso  III, estabelece que: não caracteriza situação para pagamento do adicional  as atividades em que o servidor manuseie objetos que não se enquadrem como veiculadores de secreções do paciente, ainda que sejam prontuários, receitas, vidros de remédio, recipientes fechados para exame de laboratório  e documentos em geral (3). Embora não vincule outros entes federativos, por se tratar de norma federal, é comumente utilizada como referência para fins periciais.

O contato intermitente, por sua vez, equivale ao permanente para efeitos de caracterização da insalubridade, conforme entendimento da Súmula nº 47 do Tribunal Superior do Trabalho (TST). 

SÚMULA Nº 47 - INSALUBRIDADE

O trabalho executado em condições insalubres, em caráter intermitente, não afasta, só por essa circunstância, o direito à percepção do respectivo adicional.

2.1.1.Insalubridade grau máximo: isolamento por doenças infectocontagiosas

A Organização Mundial da Saúde e a Organização Panamericana de Saúde definiram o isolamento como "a segregação de pessoas infectadas, durante o período de transmissibilidade da doença, em local com condições para evitar a transmissão direta ou indireta do agente infeccioso a indivíduos suscetíveis, ou que possam transmitir a outros” (4). As precauções de isolamento são práticas comuns nos estabelecimentos de saúde visando prevenir e reduzir as taxas de infecção (5).

Três categorias de isolamento refletem os principais modos de transmissão de patógenos em ambientes nosocomiais: contato, gotículas e aerossóis(5).

• Precauções de contato - As precauções de contato são usadas para o cuidado de pacientes com bactérias multirresistentes selecionadas e vários patógenos entéricos e virais. Os pacientes que requerem precauções de contato devem estar em uma sala privada ou em uma coorte com outros pacientes que tenham a mesma indicação de precauções de contato (5).

Precauções com gotículas - As gotículas são partículas de secreções respiratórias ≥ 5 mícrons[1]. As gotas permanecem suspensas no ar por períodos limitados. A transmissão está associada à exposição dentro de 1 a 2 metros da fonte. As precauções de gotículas são usadas para o cuidado de pacientes com infecções suspeitas ou confirmadas por Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis, influenza, adenovírus, Haemophilus influenzae tipo b, Mycoplasma pneumoniae, rubéola e outros patógenos disseminados por gotículas (5).

Os profissionais de saúde que cuidam de pacientes com precauções contra gotículas devem usar uma máscara cirúrgica quando estiverem a menos de 2 metros do paciente. Nenhum sistema especial de tratamento de ar ou máscaras respiratórias de nível superior são necessários para o cuidado de pacientes com infecção conhecida ou suspeita devido a organismos capazes de transmissão por gotículas. As portas dos quartos usados ​​para alojar esses pacientes podem permanecer abertas (em contraste com as precauções com aerossóis) (5).

Precauções com aerossóis - Os núcleos das gotículas transportadas pelo ar são partículas de secreções respiratórias < 5 mícrons. Os núcleos das gotículas podem permanecer suspensos no ar por longos períodos e, portanto, podem ser uma fonte de exposição por inalação para indivíduos suscetíveis. As precauções com aerossóis são aplicadas para o cuidado de pacientes com tuberculose suspeita ou confirmada, sarampo, varicela, varíola e síndrome respiratória aguda grave (SARS) (5).

Pacientes em precauções de isolamento de aerossóis devem ser colocados em uma sala privada com pressão de ar negativa que tenha um mínimo de 6 a 12 renovações de ar por hora. As portas das salas de isolamento devem permanecer fechadas e todos os indivíduos que entrarem devem usar um respirador com capacidade de filtragem de 95% que permita uma vedação hermética sobre o nariz e a boca (5).

No Quadro 1 abaixo, elaborado pelo Comitê Consultivo de Práticas de Controle de Infecções da Saúde dos Estados Unidos, estão resumidas as precauções de isolamento usadas para interromper ou reduzir o risco de transmissão de patógenos.

[1] Unidade de medida de comprimento que corresponde à milésima parte do milímetro, representada por μm.

Tipo de precaução

Pacientes selecionados

Especificações principais

Padrão

Todos os pacientes

Realize a higiene das mãos antes e depois de cada contato com o paciente.

Luvas, batas e proteção para os olhos, conforme necessário.

Eliminação segura ou limpeza de instrumentos e roupa.

Etiqueta da tosse: Os pacientes e visitantes devem cobrir o nariz ou a boca ao tossir, descartar prontamente os lenços de papel usados ​​e praticar a higiene das mãos após o contato com secreções respiratórias.

 

Contato

Colonização de qualquer local do corpo com bactérias multirresistentes (MRSA, VRE, organismos gram-negativos resistentes a drogas); Infecções entéricas (Norovírus, Clostridioides [anteriormente Clostridium difficile,Escherichia coli O157: H7); Infecções virais (HSV, VZV, RSV, parainfluenza, enterovírus, rinovírus, certos coronavírus [por exemplo, COVID-19, MERS-CoV]); Sarna; Impetigo; Abcessos não contidos ou úlceras de decúbito (especialmente para Staphylococcus aureu e Streptococcus do grupo A)

 

Além das precauções padrão:

Quarto privado de preferência; coorte permitida, se necessário.

Luvas necessárias ao entrar na sala. Troque as luvas após contato com secreções contaminadas.

O avental é necessário se a roupa entrar em contato com o paciente ou com as superfícies ambientais ou se o paciente tiver diarreia.

Minimize o risco de contaminação ambiental durante o transporte do paciente (por exemplo, o paciente pode ser colocado em um avental).

Os itens não críticos devem ser dedicados ao uso para um único paciente, se possível.

Gotículas

Conhecido ou suspeito:

Neisseria meningitidis; Haemophilus influenzae tipo B; Mycoplasma pneumoniae

Bordetella pertussis; Estreptococo do grupo A; Difteria; Praga pneumônica; Gripe; Rubéola; Caxumba; Adenovírus; Parvovírus B19; Rinovírus; certos Coronavírus (por exemplo, COVID-19) 

Além das precauções padrão:

Quarto privado de preferência; coorte permitida, se necessário.

Use uma máscara quando estiver a um metro do paciente.

Proteja o paciente durante o transporte.

Etiqueta da tosse: Os pacientes e visitantes devem cobrir o nariz ou a boca ao tossir, descartar prontamente os lenços de papel usados ​​e praticar a higiene das mãos após o contato com secreções respiratórias.

 

Aerossóis

Conhecido ou suspeito:

Tuberculose

Varicela

Sarampo

Varíola

Certos coronavírus

Ebola

Além das precauções padrão:

Coloque o paciente em um AIIR (uma sala de pressão negativa monitorada com pelo menos 6 a 12 trocas de ar por hora).

A exaustão da sala deve ser adequadamente descarregada ao ar livre ou passada por um filtro HEPA antes da recirculação dentro do hospital.

Um respirador certificado deve ser usado ao entrar na sala de um paciente com diagnóstico ou suspeita de tuberculose. 

O transporte do paciente deve ser minimizado; o paciente deve ser mascarado se o transporte dentro do hospital for inevitável.

Etiqueta da tosse.

Quadro 1: Tipos de precauções para controle de infecção. Obtido e adaptado a partir de Uptodate, Topic 4042 Version 65.0


2.2 A situação sanitária do sistema carcerário

Dados do Departamento Penitenciário Nacional (Depen), divulgados pela Nota Técnica nº 23/2020, apontam a tuberculose como uma prevalente doença infectocontagiosa no seio carcerário do Brasil (Quadro 2).

tabela

Quadro 2: Número de pessoas presas que estavam em tratamento no sistema prisional em jun/2019. Disponível em https://www.gov.br/depen/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/notas-tecnicas/diversos/O%20acesso%20a%20saude%20no%20Sistema%20Prisional.pdf

Para essa mesma população carcerária, mais recentemente, a COVID-19 foi inserida nesse pool de doenças infectocontagiosas, conforme dados divulgados também pelo Depen.

2.2.1. Tuberculose no sistema carcerário

A tuberculose (TB) é uma infecção micobacteriana que ocorre mais frequentemente devido à infecção pelo Mycobacterium tuberculosis, um bacilo álcool-ácido resistente. Embora tenha havido progresso na prestação de cuidados de TB e um declínio nas mortes relacionadas à TB em todo o mundo, a TB ainda permanece uma grande preocupação de saúde pública (6).

A transmissão se faz por via respiratória, pela inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa pulmonar ou laríngea. As gotículas exaladas (gotículas de Pflüger) rapidamente se tornam secas e transformam-se em partículas menores (<5-10 μm de diâmetro). Essas partículas menores (núcleos de Wells), contendo um a dois bacilos, podem manter-se em suspensão no ar por muitas horas e são capazes de alcançar os alvéolos, onde podem se multiplicar e provocar a chamada primo-infecção (7). Outras vias de transmissão (pele e placenta) são raras e desprovidas de importância epidemiológica. Os bacilos que se depositam em roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em aerossóis e, por isso, não têm papel na transmissão da doença (7).

A inalação de gotículas de aerossol contendo M. tuberculosis com subsequente deposição nos pulmões leva a um de quatro resultados possíveis (8):

● Eliminação imediata do organismo;
● Doença primária: início imediato da doença ativa;
● Infecção latente;
● Doença de reativação: início da doença ativa muitos anos após um período de infecção latente.

O risco de transmissão da TB perdura enquanto o paciente eliminar bacilos no escarro. Com o início do tratamento, a transmissão tende a diminuir gradativamente e, em geral, após 15 dias, ela encontra-se muito reduzida. A importância de realizar baciloscopia de escarro de controle reside não somente na confirmação da eficácia do esquema terapêutico, mas também na avaliação de risco para os contatos. As medidas de controle da infecção pelo M. tuberculosis devem ser mantidas até que seja confirmada a negativação ou bacilos não viáveis à baciloscopia do caso fonte (7).  

Entre as medidas de controle da infecção está o isolamento respiratório, que deve ser indicado para o paciente suspeito (isto é, sintomático respiratório – SR) com tosse por mais de duas semanas, bem como para o paciente já com diagnóstico bacteriológico de TB ativa pulmonar ou laríngea (7).

Os profissionais de saúde e demais trabalhadores do sistema carcerário devem usar máscara quando atenderem os pacientes SR ou pacientes com TB (7). Recomenda-se o uso de máscaras tipo PFF2 (padrão brasileiro e da União Europeia) ou N95 (padrão dos Estados Unidos) (7), que filtram pelo menos 95% das partículas maiores que 0,3 mícrons transportadas pelo ar.

O uso de máscaras cirúrgicas é recomendado apenas para pacientes com TB pulmonar ou SR em situação de potencial risco de transmissão, por exemplo: falta de ventilação adequada em salas de espera e emergências enquanto aguarda definição do caso (atendimento, resultado de exames, internação em isolamento) ou deslocamento de pacientes do isolamento para exames ou procedimentos (7).

Do exposto advém que o isolamento se impõe aos casos suspeitos de tuberculose com sintomas respiratórios e aos com diagnostico confirmado de TB ativa pulmonar ou laríngea, visando conter a disseminação da doença.

Entretanto, no Brasil, dada as especificidades do sistema carcerário, o Ministério da Saúde, através do Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, recomendou o isolamento respiratório apenas para presos recém-admitidos no sistema carcerário ou nos casos de ineficácia do tratamento instituído ao preso, dispensando do isolamento, a princípio, todos aqueles que apresentarem a doença (suspeitos ou confirmados) no curso do aprisionamento, sob a justificativa de se evitar a estigmatização do doente, bem como ao fato do risco de disseminaçãoda doença já se ter operado entre os internos unidade prisional muito antes do diagnóstico (7). Vejamos:

Isolamento respiratório dos casos de TB nas prisões

 O isolamento respiratório dos casos de TB se impõe nas seguintes situações:

casos identificados no momento do ingresso na prisão, pelo período de 15 dias, após o início do tratamento antiTB;
casos suspeitos ou confirmados de resistência; e
quando ocorre a falência de tratamento.

De modo similar à população livre, a internação hospitalar para tratamento da TB está justificada nos casos de hemoptise, mal estado geral e/ou presença de comorbidades, grave intolerância e hepatite medicamentosa.

O isolamento do paciente identificado durante o encarceramento não está indicado porque:

 nas semanas que precedem o diagnóstico, as pessoas em contato com os pacientes já foram largamente expostas ao risco de infecção;
a contagiosidade tende a diminuir rapidamente nas primeiras semanas de tratamento; e
o isolamento contribui para estigmatização dos doentes e tende a desestimular a busca pelo diagnóstico por parte de outras PPL pelo temor à discriminação e à limitação de circulação.

3. Conclusão

Dentre as atividades previstas no Anexo 14 da NR 15 para insalubridade no grau máximo, a mais próxima das atribuições dos profissionais que prestam assistência em contato direto com os detentos, seria o “trabalho ou operações, em contato permanente com pacientes em isolamento por doenças infectocontagiosas, bem como objetos de seu uso, não previamente esterilizados”.

Do exposto, considerando que os detentos suspeitos e/ou confirmados de tuberculose pulmonar ou laríngea em atividade deveriam se encontrar em situação de isolamento respiratório, com base na literatura médica, não o fazendo em todas as ocasiões apenas por força de circunstâncias inerentes ao sistema penal, impõem-se o reconhecimento da insalubridade no grau máximo pelo exercício de trabalho em contato com pacientes que estão ou deveriam estar em isolamento por doenças infectocontagiosas (anexo 14 da NR-15).

Referências

1. Portaria MTb no 3.214, de 08/06/1978. NR 15 - Atividades e operações insalubres [Internet]. Diário Oficial da União. 1978 [cited 2020 Nov 22]. Available from: https://enit.trabalho.gov.br/portal/images/Arquivos_SST/SST_NR/NR-15-atualizada-2019.pdf

2. Portaria SSMT no 12 de 12/11/1979. Aprova o Anexo 14, Agentes Biológicos da Norma Regulamentadora 15 - NR 15. [Internet]. [cited 2020 Nov 22]. Available from: https://www.legisweb.com.br/legislacao/?id=181089

3. Saliba TM, Corrêa MAC. Insalubridade e periculosidade: aspectos técnicos e práticos. 17th ed. Saliba TM, editor. São Paulo: LTr; 2019.

4. Moriya TM, Gir E, Vietta EP, Pereira MS. Doenças transmissíveis e isolamento: a percepção de aluno de enfermagem [Internet]. Rev. Esc. Enf. USP. 1995 [cited 2020 Nov 12]. Available from: https://www.scielo.br/pdf/reeusp/v29n3/0080-6234-reeusp-29-3-286.pdf

5. Anderson D. Infection prevention: Precautions for preventing transmission of infection - UpToDate [Internet]. UptoDate Topic 4042 Version 65.0. 2020 [cited 2020 Nov 13]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/infection-prevention-precautions-for-preventing-transmission-of-infection?search=isolamento&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H4096648011

6. Handog E, Macarayo M. Tuberculosis transmission and control in health care settings - UpToDate [Internet]. 2020 [cited 2020 Nov 13]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/cutaneous-manifestations-of-tuberculosis?search=tuberculose&source=search_result&selectedTitle=10~150&usage_type=default&display_rank=10

7. Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil [Internet]. 2019 [cited 2020 Nov 13]. Available from: https://sbpt.org.br/portal/wp-content/uploads/2019/06/manual_recomendacoes_tb_2ed_atualizada_8maio19.pdf

8. Riley L. Tuberculosis: Natural history, microbiology, and pathogene - UpToDate [Internet]. 2020 [cited 2020 Nov 15]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/tuberculosis-natural-history-microbiology-and-pathogenesis?source=history_widget

 


Em colaboração com:

Anilton de Jesus Cerqueira é bacharel em Direito, auditor-fiscal do trabalho, estudante de Medicina na Universidade Federal da Bahia e estagiário da AC Peritos.


 

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Adicional de insalubridade dos profissionais que trabalham em presídios: grau médio ou máximo?


Os trabalhadores de saúde lotados em unidades prisionais geralmente percebem o adicional de insalubridade em grau médio, mas em algumas ocasiões fazem jus ao grau máximo. Saiba que outros trabalhadores também podem fazer jus ao adicional


1. Introdução

Não é incomum ouvirmos o jargão: quem trabalha nas prisões, cumpre pena junto com o preso. Por certo, não se trata de punição aos trabalhadores que exercem função estatal tão importante para a sociedade, mas é inegável que a convivência próxima aos detentos favorece a vivência das mazelas que permeia esse submundo apartado. 

Nesse contexto, urge valorizarmos esses profissionais, aqui incluídos os que cuidam da saúde dos detentos, dando-lhes o que lhes é devido. Este artigo discute o grau de insalubridade devido aos profissionais de saúde que laboram em contato direto com a população carcerária.

2. Insalubridade

Em geral, a legislação que rege os servidores públicos civis determina o pagamento de adicional de insalubridade aos que laboram com habitualidade em atividades insalubres, concedendo-lhe percentual variável (normalmente 5, 10 ou 20%) em razão do grau de insalubridade a que está submetido (mínimo, médio e máximo, respectivamente), nos termos das normas legais e regulamentares pertinentes aos trabalhadores em geral.

Importante aqui ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem jurisprudência consolidada, no sentido de reconhecer o direito ao adicional de insalubridade do servidor público somente a contar da data do laudo pericial que constate a condição insalubre.

Os trabalhadores celetistas, por sua vez, gozam do mesmo benefício, mas em percentual diverso (10, 20 ou 40% sobre o salário-mínimo) de acordo com a mesma gradação (mínimo, médio e máximo, respectivamente). 

2.1. Insalubridade relacionada ao risco biológico 

A Consolidação das Leis Trabalhistas - CLT (Decreto-Lei nº 5.452), ao disciplinar as normas aplicáveis aos trabalhadores em geral, previu no Capítulo V (Da Segurança e da Medicina do Trabalho) a possibilidade do Ministério do Trabalho emitir disposições complementares às normas previstas no referido diploma legal, tendo em vista as peculiaridades de cada atividade ou setor de trabalho.

Art. 200 - Cabe ao Ministério do Trabalho estabelecer disposições complementares às normas de que trata este Capítulo, tendo em vista as peculiaridades de cada atividade ou setor de trabalho (...)

Assim, foi editada pelo Ministério do Trabalho, através da Portaria nº 3.214, de 08/06/1978, a Norma Regulamentadora nº 15 - Atividades e operações insalubres (NR 15) (1), que elencou através de Anexo específico (atualmente Anexo 14) as atividades envolvendo agentes biológicos que fazem jus à insalubridade, classificando-as em grau máximo e médio (2). Vejamos:

NR 15

15.1 São consideradas atividades ou operações insalubres as que se desenvolvem:

15.1.3 Nas atividades mencionadas nos Anexos n.º 6, 13 e 14;

Insalubridade de grau máximo. 

ANEXO N.º 14

AGENTES BIOLÓGICOS

Insalubridade de grau máximo

Trabalho ou operações, em contato permanente com:

- pacientes em isolamento por doenças infecto-contagiosas, bem como objetos de seu uso, não previamente esterilizados;

- carnes, glândulas, vísceras, sangue, ossos, couros, pêlos e dejeções de animais portadores de doenças infectocontagiosas (carbunculose, brucelose, tuberculose);

- esgotos (galerias e tanques); e

- lixo urbano (coleta e industrialização).

Insalubridade de grau médio

Trabalhos e operações em contato permanente com pacientes, animais ou com material infecto-contagiante, em:

- hospitais, serviços de emergência, enfermarias, ambulatórios, postos de vacinação e outros estabelecimentos destinados aos cuidados da saúde humana (aplica-se unicamente ao pessoal que tenha contato com os pacientes, bem como aos que manuseiam objetos de uso desses pacientes, não previamente esterilizados);

- hospitais, ambulatórios, postos de vacinação e outros estabelecimentos destinados ao atendimento e tratamento de animais (aplica-se apenas ao pessoal que tenha contato com tais animais);

- contato em laboratórios, com animais destinados ao preparo de soro, vacinas e outros produtos;

- laboratórios de análise clínica e histopatologia (aplica-se tão-só ao pessoal técnico);

- gabinetes de autópsias, de anatomia e histoanatomopatologia (aplica-se somente ao pessoal técnico);

- cemitérios (exumação de corpos);

- estábulos e cavalariças; e

- resíduos de animais deteriorados.

De acordo com a Portaria nº 12, de 12/11/1979 (que inseriu o Anexo 14 na NR 15), o contato permanente com pacientes, animais ou material infecto-contagiante é o trabalho resultante da prestação de serviço contínuo e obrigatório, decorrente de exigência firmada no próprio contrato de trabalho, com exposição permanente aos agentes insalubres (2).

Exige-se o contato direto com o paciente ou com os materiais contaminados utilizados por eles. O contato direto é aquele do médico, que realiza o exame físico. Ou o do enfermeiro, que aplica uma medicação injetável. Ou o do profissional de serviços gerais responsável pela limpeza e desinfecção de leitos hospitalares ou de instrumentos e aparelhos utilizados por pacientes e não previamente esterilizados, por exemplo. Ou seja, a exposição apenas no ambiente (contato indireto), por exemplo, em hospitais e ambulatórios, não configura a insalubridade (3).

Registre-se também, por oportuno, que a Orientação Normativa da Secretaria de Gestão Pública do Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão — SEGEP nº 4, de 14/02/2017, ao definir critérios de concessão de adicionais de insalubridade e periculosidade para servidores públicos da União, em seu art.12, § único, inciso  III, estabelece que: não caracteriza situação para pagamento do adicional  as atividades em que o servidor manuseie objetos que não se enquadrem como veiculadores de secreções do paciente, ainda que sejam prontuários, receitas, vidros de remédio, recipientes fechados para exame de laboratório  e documentos em geral (3). Embora não vincule outros entes federativos, por se tratar de norma federal, é comumente utilizada como referência para fins periciais.

O contato intermitente, por sua vez, equivale ao permanente para efeitos de caracterização da insalubridade, conforme entendimento da Súmula nº 47 do Tribunal Superior do Trabalho (TST). 

SÚMULA Nº 47 - INSALUBRIDADE

O trabalho executado em condições insalubres, em caráter intermitente, não afasta, só por essa circunstância, o direito à percepção do respectivo adicional.

2.1.1.Insalubridade grau máximo: isolamento por doenças infectocontagiosas

A Organização Mundial da Saúde e a Organização Panamericana de Saúde definiram o isolamento como "a segregação de pessoas infectadas, durante o período de transmissibilidade da doença, em local com condições para evitar a transmissão direta ou indireta do agente infeccioso a indivíduos suscetíveis, ou que possam transmitir a outros” (4). As precauções de isolamento são práticas comuns nos estabelecimentos de saúde visando prevenir e reduzir as taxas de infecção (5).

Três categorias de isolamento refletem os principais modos de transmissão de patógenos em ambientes nosocomiais: contato, gotículas e aerossóis(5).

• Precauções de contato - As precauções de contato são usadas para o cuidado de pacientes com bactérias multirresistentes selecionadas e vários patógenos entéricos e virais. Os pacientes que requerem precauções de contato devem estar em uma sala privada ou em uma coorte com outros pacientes que tenham a mesma indicação de precauções de contato (5).

Precauções com gotículas - As gotículas são partículas de secreções respiratórias ≥ 5 mícrons[1]. As gotas permanecem suspensas no ar por períodos limitados. A transmissão está associada à exposição dentro de 1 a 2 metros da fonte. As precauções de gotículas são usadas para o cuidado de pacientes com infecções suspeitas ou confirmadas por Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis, influenza, adenovírus, Haemophilus influenzae tipo b, Mycoplasma pneumoniae, rubéola e outros patógenos disseminados por gotículas (5).

Os profissionais de saúde que cuidam de pacientes com precauções contra gotículas devem usar uma máscara cirúrgica quando estiverem a menos de 2 metros do paciente. Nenhum sistema especial de tratamento de ar ou máscaras respiratórias de nível superior são necessários para o cuidado de pacientes com infecção conhecida ou suspeita devido a organismos capazes de transmissão por gotículas. As portas dos quartos usados ​​para alojar esses pacientes podem permanecer abertas (em contraste com as precauções com aerossóis) (5).

Precauções com aerossóis - Os núcleos das gotículas transportadas pelo ar são partículas de secreções respiratórias < 5 mícrons. Os núcleos das gotículas podem permanecer suspensos no ar por longos períodos e, portanto, podem ser uma fonte de exposição por inalação para indivíduos suscetíveis. As precauções com aerossóis são aplicadas para o cuidado de pacientes com tuberculose suspeita ou confirmada, sarampo, varicela, varíola e síndrome respiratória aguda grave (SARS) (5).

Pacientes em precauções de isolamento de aerossóis devem ser colocados em uma sala privada com pressão de ar negativa que tenha um mínimo de 6 a 12 renovações de ar por hora. As portas das salas de isolamento devem permanecer fechadas e todos os indivíduos que entrarem devem usar um respirador com capacidade de filtragem de 95% que permita uma vedação hermética sobre o nariz e a boca (5).

No Quadro 1 abaixo, elaborado pelo Comitê Consultivo de Práticas de Controle de Infecções da Saúde dos Estados Unidos, estão resumidas as precauções de isolamento usadas para interromper ou reduzir o risco de transmissão de patógenos.

[1] Unidade de medida de comprimento que corresponde à milésima parte do milímetro, representada por μm.

Tipo de precaução

Pacientes selecionados

Especificações principais

Padrão

Todos os pacientes

Realize a higiene das mãos antes e depois de cada contato com o paciente.

Luvas, batas e proteção para os olhos, conforme necessário.

Eliminação segura ou limpeza de instrumentos e roupa.

Etiqueta da tosse: Os pacientes e visitantes devem cobrir o nariz ou a boca ao tossir, descartar prontamente os lenços de papel usados ​​e praticar a higiene das mãos após o contato com secreções respiratórias.

 

Contato

Colonização de qualquer local do corpo com bactérias multirresistentes (MRSA, VRE, organismos gram-negativos resistentes a drogas); Infecções entéricas (Norovírus, Clostridioides [anteriormente Clostridium difficile,Escherichia coli O157: H7); Infecções virais (HSV, VZV, RSV, parainfluenza, enterovírus, rinovírus, certos coronavírus [por exemplo, COVID-19, MERS-CoV]); Sarna; Impetigo; Abcessos não contidos ou úlceras de decúbito (especialmente para Staphylococcus aureu e Streptococcus do grupo A)

 

Além das precauções padrão:

Quarto privado de preferência; coorte permitida, se necessário.

Luvas necessárias ao entrar na sala. Troque as luvas após contato com secreções contaminadas.

O avental é necessário se a roupa entrar em contato com o paciente ou com as superfícies ambientais ou se o paciente tiver diarreia.

Minimize o risco de contaminação ambiental durante o transporte do paciente (por exemplo, o paciente pode ser colocado em um avental).

Os itens não críticos devem ser dedicados ao uso para um único paciente, se possível.

Gotículas

Conhecido ou suspeito:

Neisseria meningitidis; Haemophilus influenzae tipo B; Mycoplasma pneumoniae

Bordetella pertussis; Estreptococo do grupo A; Difteria; Praga pneumônica; Gripe; Rubéola; Caxumba; Adenovírus; Parvovírus B19; Rinovírus; certos Coronavírus (por exemplo, COVID-19) 

Além das precauções padrão:

Quarto privado de preferência; coorte permitida, se necessário.

Use uma máscara quando estiver a um metro do paciente.

Proteja o paciente durante o transporte.

Etiqueta da tosse: Os pacientes e visitantes devem cobrir o nariz ou a boca ao tossir, descartar prontamente os lenços de papel usados ​​e praticar a higiene das mãos após o contato com secreções respiratórias.

 

Aerossóis

Conhecido ou suspeito:

Tuberculose

Varicela

Sarampo

Varíola

Certos coronavírus

Ebola

Além das precauções padrão:

Coloque o paciente em um AIIR (uma sala de pressão negativa monitorada com pelo menos 6 a 12 trocas de ar por hora).

A exaustão da sala deve ser adequadamente descarregada ao ar livre ou passada por um filtro HEPA antes da recirculação dentro do hospital.

Um respirador certificado deve ser usado ao entrar na sala de um paciente com diagnóstico ou suspeita de tuberculose. 

O transporte do paciente deve ser minimizado; o paciente deve ser mascarado se o transporte dentro do hospital for inevitável.

Etiqueta da tosse.

Quadro 1: Tipos de precauções para controle de infecção. Obtido e adaptado a partir de Uptodate, Topic 4042 Version 65.0


2.2 A situação sanitária do sistema carcerário

Dados do Departamento Penitenciário Nacional (Depen), divulgados pela Nota Técnica nº 23/2020, apontam a tuberculose como uma prevalente doença infectocontagiosa no seio carcerário do Brasil (Quadro 2).

tabela

Quadro 2: Número de pessoas presas que estavam em tratamento no sistema prisional em jun/2019. Disponível em https://www.gov.br/depen/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/notas-tecnicas/diversos/O%20acesso%20a%20saude%20no%20Sistema%20Prisional.pdf

Para essa mesma população carcerária, mais recentemente, a COVID-19 foi inserida nesse pool de doenças infectocontagiosas, conforme dados divulgados também pelo Depen.

2.2.1. Tuberculose no sistema carcerário

A tuberculose (TB) é uma infecção micobacteriana que ocorre mais frequentemente devido à infecção pelo Mycobacterium tuberculosis, um bacilo álcool-ácido resistente. Embora tenha havido progresso na prestação de cuidados de TB e um declínio nas mortes relacionadas à TB em todo o mundo, a TB ainda permanece uma grande preocupação de saúde pública (6).

A transmissão se faz por via respiratória, pela inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa pulmonar ou laríngea. As gotículas exaladas (gotículas de Pflüger) rapidamente se tornam secas e transformam-se em partículas menores (<5-10 μm de diâmetro). Essas partículas menores (núcleos de Wells), contendo um a dois bacilos, podem manter-se em suspensão no ar por muitas horas e são capazes de alcançar os alvéolos, onde podem se multiplicar e provocar a chamada primo-infecção (7). Outras vias de transmissão (pele e placenta) são raras e desprovidas de importância epidemiológica. Os bacilos que se depositam em roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em aerossóis e, por isso, não têm papel na transmissão da doença (7).

A inalação de gotículas de aerossol contendo M. tuberculosis com subsequente deposição nos pulmões leva a um de quatro resultados possíveis (8):

● Eliminação imediata do organismo;
● Doença primária: início imediato da doença ativa;
● Infecção latente;
● Doença de reativação: início da doença ativa muitos anos após um período de infecção latente.

O risco de transmissão da TB perdura enquanto o paciente eliminar bacilos no escarro. Com o início do tratamento, a transmissão tende a diminuir gradativamente e, em geral, após 15 dias, ela encontra-se muito reduzida. A importância de realizar baciloscopia de escarro de controle reside não somente na confirmação da eficácia do esquema terapêutico, mas também na avaliação de risco para os contatos. As medidas de controle da infecção pelo M. tuberculosis devem ser mantidas até que seja confirmada a negativação ou bacilos não viáveis à baciloscopia do caso fonte (7).  

Entre as medidas de controle da infecção está o isolamento respiratório, que deve ser indicado para o paciente suspeito (isto é, sintomático respiratório – SR) com tosse por mais de duas semanas, bem como para o paciente já com diagnóstico bacteriológico de TB ativa pulmonar ou laríngea (7).

Os profissionais de saúde e demais trabalhadores do sistema carcerário devem usar máscara quando atenderem os pacientes SR ou pacientes com TB (7). Recomenda-se o uso de máscaras tipo PFF2 (padrão brasileiro e da União Europeia) ou N95 (padrão dos Estados Unidos) (7), que filtram pelo menos 95% das partículas maiores que 0,3 mícrons transportadas pelo ar.

O uso de máscaras cirúrgicas é recomendado apenas para pacientes com TB pulmonar ou SR em situação de potencial risco de transmissão, por exemplo: falta de ventilação adequada em salas de espera e emergências enquanto aguarda definição do caso (atendimento, resultado de exames, internação em isolamento) ou deslocamento de pacientes do isolamento para exames ou procedimentos (7).

Do exposto advém que o isolamento se impõe aos casos suspeitos de tuberculose com sintomas respiratórios e aos com diagnostico confirmado de TB ativa pulmonar ou laríngea, visando conter a disseminação da doença.

Entretanto, no Brasil, dada as especificidades do sistema carcerário, o Ministério da Saúde, através do Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, recomendou o isolamento respiratório apenas para presos recém-admitidos no sistema carcerário ou nos casos de ineficácia do tratamento instituído ao preso, dispensando do isolamento, a princípio, todos aqueles que apresentarem a doença (suspeitos ou confirmados) no curso do aprisionamento, sob a justificativa de se evitar a estigmatização do doente, bem como ao fato do risco de disseminaçãoda doença já se ter operado entre os internos unidade prisional muito antes do diagnóstico (7). Vejamos:

Isolamento respiratório dos casos de TB nas prisões

 O isolamento respiratório dos casos de TB se impõe nas seguintes situações:

casos identificados no momento do ingresso na prisão, pelo período de 15 dias, após o início do tratamento antiTB;
casos suspeitos ou confirmados de resistência; e
quando ocorre a falência de tratamento.

De modo similar à população livre, a internação hospitalar para tratamento da TB está justificada nos casos de hemoptise, mal estado geral e/ou presença de comorbidades, grave intolerância e hepatite medicamentosa.

O isolamento do paciente identificado durante o encarceramento não está indicado porque:

 nas semanas que precedem o diagnóstico, as pessoas em contato com os pacientes já foram largamente expostas ao risco de infecção;
a contagiosidade tende a diminuir rapidamente nas primeiras semanas de tratamento; e
o isolamento contribui para estigmatização dos doentes e tende a desestimular a busca pelo diagnóstico por parte de outras PPL pelo temor à discriminação e à limitação de circulação.

3. Conclusão

Dentre as atividades previstas no Anexo 14 da NR 15 para insalubridade no grau máximo, a mais próxima das atribuições dos profissionais que prestam assistência em contato direto com os detentos, seria o “trabalho ou operações, em contato permanente com pacientes em isolamento por doenças infectocontagiosas, bem como objetos de seu uso, não previamente esterilizados”.

Do exposto, considerando que os detentos suspeitos e/ou confirmados de tuberculose pulmonar ou laríngea em atividade deveriam se encontrar em situação de isolamento respiratório, com base na literatura médica, não o fazendo em todas as ocasiões apenas por força de circunstâncias inerentes ao sistema penal, impõem-se o reconhecimento da insalubridade no grau máximo pelo exercício de trabalho em contato com pacientes que estão ou deveriam estar em isolamento por doenças infectocontagiosas (anexo 14 da NR-15).

Referências

1. Portaria MTb no 3.214, de 08/06/1978. NR 15 - Atividades e operações insalubres [Internet]. Diário Oficial da União. 1978 [cited 2020 Nov 22]. Available from: https://enit.trabalho.gov.br/portal/images/Arquivos_SST/SST_NR/NR-15-atualizada-2019.pdf

2. Portaria SSMT no 12 de 12/11/1979. Aprova o Anexo 14, Agentes Biológicos da Norma Regulamentadora 15 - NR 15. [Internet]. [cited 2020 Nov 22]. Available from: https://www.legisweb.com.br/legislacao/?id=181089

3. Saliba TM, Corrêa MAC. Insalubridade e periculosidade: aspectos técnicos e práticos. 17th ed. Saliba TM, editor. São Paulo: LTr; 2019.

4. Moriya TM, Gir E, Vietta EP, Pereira MS. Doenças transmissíveis e isolamento: a percepção de aluno de enfermagem [Internet]. Rev. Esc. Enf. USP. 1995 [cited 2020 Nov 12]. Available from: https://www.scielo.br/pdf/reeusp/v29n3/0080-6234-reeusp-29-3-286.pdf

5. Anderson D. Infection prevention: Precautions for preventing transmission of infection - UpToDate [Internet]. UptoDate Topic 4042 Version 65.0. 2020 [cited 2020 Nov 13]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/infection-prevention-precautions-for-preventing-transmission-of-infection?search=isolamento&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H4096648011

6. Handog E, Macarayo M. Tuberculosis transmission and control in health care settings - UpToDate [Internet]. 2020 [cited 2020 Nov 13]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/cutaneous-manifestations-of-tuberculosis?search=tuberculose&source=search_result&selectedTitle=10~150&usage_type=default&display_rank=10

7. Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil [Internet]. 2019 [cited 2020 Nov 13]. Available from: https://sbpt.org.br/portal/wp-content/uploads/2019/06/manual_recomendacoes_tb_2ed_atualizada_8maio19.pdf

8. Riley L. Tuberculosis: Natural history, microbiology, and pathogene - UpToDate [Internet]. 2020 [cited 2020 Nov 15]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/tuberculosis-natural-history-microbiology-and-pathogenesis?source=history_widget

 


Em colaboração com:

Anilton de Jesus Cerqueira é bacharel em Direito, auditor-fiscal do trabalho, estudante de Medicina na Universidade Federal da Bahia e estagiário da AC Peritos.


 

Autorizada a reprodução total ou parcial deste artigo, desde que citada a fonte, nos seguintes termos: CASTRO, HRV. Adicional de insalubridade dos profissionais que trabalham em presídios: grau médio ou máximo?. Disponível em https://acperitos.com.br/cientifico/adicional-de-insalubridade-dos-profissionais-que-trabalham-em-presidios-grau-medio-ou-maximo. Acesso em 27/10/2021.
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Dr. Hugo Ricardo Valim de Castro

Sobre o autor

Dr. Hugo Ricardo Valim de Castro

Médico, especialista em Medicina Legal e Perícia Médica, doutorando em Bioética pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

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