GRAVIDEZ APÓS ESSURE: QUANDO HÁ ERRO MÉDICO?



A laqueadura tubária, contracepção feminina permanente, ou esterilização feminina é definida como qualquer procedimento que tenha como objetivo evitar a gravidez pela remoção ou oclusão das trompas uterinas. Diversos são os procedimentos utilizados para esse fim e variam conforme o momento em que o procedimento é realizado, a via cirúrgica de escolha e a técnica utilizada (1). 

No passado havia a possibilidade de se realizar o procedimento de laqueadura via histeroscopia e duas abordagens por essa via estavam disponíveis, os sistemas Essure e Adiana (2).

O Essure é um contraceptivo permanente de intervalo (fora do período gravídico-puerperal) que consiste na colocação de duas pequenas molas de níquel-titânio envoltas de tereftalato de polietileno (PET) nas trompas uterinas (2). O objetivo desse procedimento é gerar inflamação, obstrução do lúmen tubário e consequentemente impedir a passagem de óvulos para a cavidade uterina(2).

1. História do Essure

O dispositivo surgiu da tentativa de se fornecer uma alternativa à contracepção permanente de intervalo, a qual pudesse ser realizada em consultórios e ser menos invasiva. Em 2002, o sistema de controle permanente de natalidade Essure foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA. Em 2009 foi liberado pela Anvisa no Brasil (2).

A partir de 2015 reclamações começaram a ser registradas e alertas emitidos por órgãos administradores de dispositivos médicos. Tais documentos fizeram com que a Anvisa suspendesse, em fevereiro de 2017, o Essure no território nacional. Tal determinação foi revogada e o dispositivo teve seu uso liberado em julho do mesmo ano após documentação apresentada por seu fabricante.

Entretanto, citando vendas em declínio, provavelmente em resposta a litígios altamente divulgados, o fabricante do Essure retirou seu dispositivo do mercado em dezembro de 2018. E desde 2019 nenhum dispositivo está em produção (2).

2. Processos cíveis por erro médico

Diante desse cenário tem-se uma crescente no número de processos cíveis por erro alegado médico, seja por complicações e/ou gravidez pós laqueadura histeroscópica por Essure (3–5).

Nesse contexto a avaliação pericial do alegado erro médico tem o objetivo de avaliar a adequação da conduta profissional, o dano e o eventual nexo causal. Assim, o perito judicial cumpre seu mister respondendo aos quesitos apresentados e busca, por meio de revisão da literatura especializada, comparar a conduta realizada com a conduta preconizada.

3. Condutas inadequadas

A seguir faz-se uma descrição de condutas esperadas durante o manejo de uma paciente que realizou laqueadura tubária pelo dispositivo Essure.  As condenações em ações por alegado erro médico costumam ocorrer quando o profissional viola uma ou mais condutas preconizadas.

3.1 Acompanhamento prévio

No acompanhamento prévio ao procedimento destaca-se a necessidade de observação de prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico. A Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996 estabelece em seu Art. 10 que somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações:

I - em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce;

Ainda sobre as condutas prévias, a literatura ressalta que embora a escolha seja feita pela paciente, cabe ao médico o aconselhamento completo sobre alternativas (por exemplo, contracepção reversível de ação prolongada, vasectomia), esterilidade permanente e risco de arrependimento (1).

Tal aconselhamento tem como objetivo discutir os riscos e benefícios do procedimento e estabelecer as expectativas da paciente, particularmente aquelas que impactam o risco de arrependimento (1).

3.2 Termo de consentimento

Há também na literatura o debate sobre a necessidade de documentação das informações prestadas. Nesse sentido, durante o processo de aconselhamento pré-operatório deve-se realizar uma discussão detalhada acerca da permanência do método de escolha, eficácia e possíveis arrependimentos, bem como a realização do consentimento informado, devendo toda discussão ser documentada no prontuário médico (1).

Tais medidas são corroboradas pela Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996, a qual estabelece em seu Art. 10, parágrafo II, inciso 1º, a necessidade de registro das informações prestadas:

§ 1º É condição para que se realize a esterilização o registro de expressa manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes.

3.3 Contraceptivo alternativo

O procedimento tem por objetivo a inserção da bobina na junção uterotubal, seguida de expansão da bobina para preencher a luz tubária. Deve-se esperar no mínimo 3 meses para que ocorra uma resposta inflamatória, formação de tecido cicatricial e a oclusão tubária (2).

Devido ao intervalo entre o procedimento e a oclusão pela formação cicatricial descrita, é necessário que haja o esclarecimento à paciente sobre a necessidade do uso de método contraceptivo alternativo. Tal medida tem como objetivo prevenir possíveis gestações não planejadas, pois ainda que tenha sido realizado o procedimento, esse não tem sua eficácia garantida até sua confirmação via histerossalpingografia (HSG).

3.4 Confirmação do procedimento

Para avaliação pós-procedimento após laqueadura via histeroscopia, a HSG é realizada três meses após a colocação do dispositivo ESSURE e tem como objetivo confirmar a localização da inserção e a oclusão tubária bilateral. Para isso, o dispositivo consta de quatro marcadores radiográficos (dois marcadores localizados em cada uma das extremidades, proximal e distal)(6).

Para confirmação de localização satisfatória do dispositivo é necessário visualizar a extremidade distal da bobina interna e a bobina dentro da trompa de falópio, com menos de 50% da bobina externa seguindo para a cavidade uterina ou, ainda, a visualização da microponta e a bobina até 30 mm no tubo da córnea uterina(6).

Já a oclusão satisfatória, é definida como oclusão do corno ou quando o contraste é visível dentro do tubo, mas não além de qualquer porção da extremidade distal da bobina(6).

3.5 Complicações

No longo prazo, tanto a gravidez ectópica quanto migração do dispositivo são complicações descritas (2). Há também a possibilidade de falha do método, disfunção menstrual, dor pélvica e necessidade de outras cirurgias ginecológicas (2). Nesse sentido, diante de tais complicações, espera-se que o médico forneça atendimento adequado, bem como insumos a fim de reduzir o dano decorrente de eventuais complicações.

4. Conclusão

Dada a complexa história do dispositivo Essure, diversos são os processos que correm visando à responsabilização médica devido a erro. A caracterização do dano e do nexo casual, na avaliação pericial, tem como principal objetivo comparar as condutas prescritas pela literatura especializada e as condutas efetivamente realizadas. Ressalta-se, portanto, a importância do laudo pericial especializado, o qual através da fundamentação cientifica e da coerência argumentativa subsidia a decisão judicial e serve como fundamento para as sentenças.

5. Referências

1 - Overview of female permanent contraception - UpToDate [Internet]. [cited 2020 Oct 27]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-female-permanent-contraception?source=bookmarks_widget

2 - Gariepy A, Schreiber CA, Chakrabarti A. Hysteroscopic female permanent contraception - UpToDate [Internet]. 2020 [cited 2020 Oct 28]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/hysteroscopic-female-permanent-contraception?source=bookmarks_widget

3 - Mulheres relatam dores intensas após uso de dispositivo que promete laqueadura das trompas sem cirurgia | Rio de Janeiro | G1 [Internet]. 2019 [cited 2020 Nov 5]. Available from: https://g1.globo.com/rj/rio-de-janeiro/noticia/2019/11/25/mulheres-relatam-dores-intensas-apos-uso-de-dispositivo-que-promete-laqueadura-das-trompas-sem-cirurgia.ghtml

4 - Vítimas do Essure: solução contraceptiva virou problema de saúde [Internet]. 2019 [cited 2020 Nov 5]. Available from: https://www.metropoles.com/saude/vitimas-do-essure-solucao-contraceptiva-virou-problema-de-saude

5 - Essure: mulheres buscam reparação após danos; empresa nega riscos | Jornal de Brasília [Internet]. 2020 [cited 2020 Nov 5]. Available from: https://jornaldebrasilia.com.br/saude/essure-mulheres-buscam-reparacao-apos-danos-empresa-nega-riscos/

6 - Lee SI, Kilcoyne A. Hysterosalpingography - UpToDate [Internet]. 2019 [cited 2020 Oct 28]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/hysterosalpingography?source=bookmarks_widget#H3661870503

Autor: Josué Francisco da Silva Junior é acadêmico de medicina da UFSC e estagiário da AC Peritos.

Autorizada a reprodução total ou parcial deste artigo, desde que citada a fonte, nos seguintes termos: CASTRO, HRV. GRAVIDEZ APÓS ESSURE: QUANDO HÁ ERRO MÉDICO?. Disponível em https://acperitos.com.br/cientifico/gravidez-apos-essure-quando-ha-erro-medico. Acesso em 07/12/2021.
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