RESPONSABILIDADE CIVIL E ÉTICA NA TELEMEDICINA E OS PARADIGMAS PARA O FUTURO DA SUA REGULAMENTAÇÃO



A telemedicina é definida como o conjunto de atividades e cuidados em saúde realizados através das tecnologias de informação e comunicação – sua aplicabilidade está na realização de consultas a distância entre médico e paciente bem como na realização de intersconsulta entre dois profissionais da área médica1. Sua importância reside na diminuição das intervenções hospitalares, levando-as para os domicílios dos pacientes, otimização do tempo dos atendimentos e melhora na qualidade assistencial. Além disso, as consequências advindas da pandemia por COVID-19 obrigaram que atividades exercidas fisicamente passassem a ser realizadas de maneira remota. Nesse contexto, a telemedicina apresentou-se como uma alternativa viável da pratica médica2. Assim tem-se por objetivo analisar a responsabilidade civil e ética do médico diante desse cenário, debater possíveis normativas futuras e analisar a jurisprudência existente sobre o assunto.

Legislação atual da telemedicina e o contexto da pandemia 

O contexto atual fez com que fosse retomado o debate sobre a regulamentação da prática, iniciada em 2002, através da resolução do CFM (Conselho Federal de Medicina) nº1.643/2002 a qual, considerando o teor da Declaração de Tel Aviv sobre responsabilidades e normas éticas na utilização da Telemedicina, definiu e disciplinou a prática no Brasil3. Já em 2009 o CEM (Código de Ética Médico) ampliou tal debate com a implementação do artigo 37, o qual teve por objetivo tratar sobre os serviços médicos por meios telepresenciais4. E recentemente, no ano de 2020, foi regulamentada a portaria nº467/2020 pelo CFM5 e a Lei nº 13.989/206.

A lei supracitada tem como principais pontos versar sobre o caráter transitório e emergencial do uso da medicina, enquanto durar a crise ocasionada pelo Coronavírus SARS-Cov-2 (artigos 1º e 2º). Além disso, determina que o médico deverá informar ao paciente todas as limitações inerentes ao uso da telemedicina, como por exemplo a impossibilidade de realização de exame físico durante a consulta (artigo 4º).

Já a portaria do CFM nº 467/2020 definiu que a telemedicina pode ser utilizada para o atendimento pré-clínico, suporte assistencial, consulta, monitoramento e diagnóstico (artigo 2º). Estabeleceu também que o atendimento deve ser realizado entre médicos e pacientes por meios que garantam a integridade, segurança e sigilo das informações compartilhadas (artigo 2º, capitulo único).

O atendimento realizado através da tecnologia da informação e comunicação também deve seguir preceitos já estabelecidos na prática presencial, como o registro em prontuário clínico, que deve conter, segundo o artigo 3º: I) dados clínicos; II) data, hora e tecnologia da informação e comunicação utilizada e III) número do Conselho Regional Profissional e sua unidade de federação.  

A emissão de receitas e atestados médicos também podem ser realizadas via telemedicina (artigo 5º).  Para isso, cabe ao médico: I) usar assinatura eletrônica emitida pela infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira – ICP-Brasil; II) uso de dados associados à assinatura do médico de tal modo que qualquer modificação posterior possa ser detectável; ou III) seguir os seguintes requisitos: identificação do médico, associação de dados em formato eletrônico pelo médico e ser admitida pelas partes como válida ou ser aceita pela pessoa a quem for oposto o documento (artigo 6º).

A portaria supracitada versa, ainda, sobre os padrões normativos e éticos, os quais seguem os já estabelecidos para atendimento presencial (artigo 5º). Nesse sentido, os direitos do paciente permanecem os mesmos do atendimento físico, isso é, cabe ao profissional colocar conhecimentos atualizados e recursos buscando o melhor resultado. Bem como, manter uma linguagem compreensível, esclarecer os limites de tratamentos e possíveis complicações.

Logo, o paciente tem os mesmos direitos já observados no Código de Defesa do Consumidor bem como no Código Civil. Assim, permanece a responsabilidade prevista no dispositivo citado, em seu artigo 927, o qual determina que caso haja dano a outrem fica obrigado a reparação.

Nesse sentido permanece também, a responsabilidade civil do médico do tipo subjetiva, ou seja, para que essa seja apreciada é necessário a demonstração de culpa (através da imprudência, negligência ou imperícia) e a vinculação nexo causal (artigo 186 e 187 do Código Civil). 

O futuro da telemedicina e os paradigmas para a regulamentação 

Embora a telemedicina, no momento atual, tenha caráter temporário, a tentativa de se implementar essa prática no cotidiano médico brasileiro há tempos já é debatida. Países do continente europeu e americano já apresentam tal prática com regulamentação avançada. E no ano de 2018 a resolução do CFM nº 2.227/2018 definiu modalidades, detalhou recomendações e condições para que essa prática ocorra8. Tal publicação gerou polêmica na época, fazendo com que fosse revogada antes mesmo de entrar em vigor.

O uso durante a pandemia, traz à tona novamente o debate sobre a regulação normativa para um contexto além do atual. Desse modo, observar a prática em outros países pode levantar questões na tentativa de criar resoluções e leis que abarquem esse ato e sua complexidade. Outras observações podem ser retiradas de estudos que tratem desse tema, como o publicado na Revista Brasileira de Educação Médica9, que discute através da revisão na literatura pontos de crítica da resolução do CFM de 2018. E o estudo português de Carlo Botrugno e Joana Zózimo que versa sobre a saúde na Europa com o advento da telemedicina.

Dentre os avanços prometidos e as críticas à realidade vivida em Portugal, tem-se o destaque para três áreas: a economia de recursos em saúde, a melhora na qualidade do atendimento e a maior acessibilidade ao atendimento por parte da população1. Já no âmbito brasileiro, pontos que sofreram críticas em 2018 são: os meios de comunicação utilizados, indicações da telemedicina, segurança de dados e a relação médico paciente.

Assim, um ponto a ser debatido é a quais fins a telemedicina se aplica. A normativa de 2002 versa que o uso da telemedicina pode ser feito para fins de assistência, educação e pesquisa (artigo 1º da resolução do CFM nº1.643/2002). Esses seriam acrescidos pela resolução revogada de 2018, a qual acrescentava a essa lista prevenção de doenças e lesões bem como promoção de saúde (artigo 1º da resolução do CFM 2.227/2018).

Tal definição tem sua importância pautada na gama de aplicações da telemedicina, visto que essa é extensa, necessitando de um esclarecimento claro de seu uso. A título de exemplo tem-se Portugal, onde a telemedicina pode ter os fins de monitoramento, diagnóstico de imagem e reabilitação de paciente, entre outros.

Os meios de comunicação também sofreram críticas na resolução de 2018 devido ao não esclarecimento de quais meios poderiam ser usados na prática. Fora estabelecido no  artigo 2º o uso “em tempo real on-line (síncrona) ou off-line (assíncrona), por multimeios de tecnologia”8. Essa, vai ao encontro da resolução de 2002 que disciplina em seus artigos 1º e 2º que a utilização de metodologias interativas de comunicação audiovisual e de dados deve obedecer às normas técnicas de guarda, manuseio, transmissão de dados, confidencialidade e garantia do sigilo profissional.

Assim, vislumbra-se que qualquer meio de comunicação poderia ser usado na telemedicina, desde que sejam seguidas as normas técnicas de guarda e manuseio de dados.

Nesse sentindo, alguns autores destacam a gama de dispositivos tecnológicos já utilizados na telemedicina que carecem de regulação a nível internacional. Essa, até o momento é confinada a algumas recomendações e boas práticas pelo FDA (Food and Drug Admnistration), nos Estados Unidos, e pelo Green Paper on Mobile Health, na União Europeia, que trata de algumas orientações para o desenvolvimento da saúde móvel 1. Assim, cabe o questionamento de quais meios tecnológicos são seguros e, portanto, poderão ser utilizados para o exercício da telemedicina.

Determinar a segurança de dados em saúde, tratando especificamente sobre essa temática, também é um dos pontos de carência no Brasil. Nos Estados Unidos, por exemplo, em 1996, foi aprovada a Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPPA) – Lei de Portabilidade e Responsabilidade dos Seguros de Saúde, a qual trata sobre a segurança das informações nesse âmbito .

Tais medidas teriam o objetivo de auxiliar no sigilo profissional, a fim de se evitar a infração do artigo 73 do CEM. Pois esse, além de fatores humanísticos dependeria também de diversos fatores inerentes a tecnologias usadas e segurança de dados. 

A relação médico-paciente diante das regulamentações 

Diante do incremento de novas responsabilidades o questionamento da nova relação médico – paciente surge. Uma pesquisa realizada no Reino Unido teve por objetivo avaliar as falas e os comportamentos entre médicos e pacientes nas consultas presenciais e nas teleconsultas. Para isso classificou-se as interações durante a consulta em 4 grupos: fala concentrada na tarefa, fala e comportamento socioemocional, fala relacionada a processos e uma quarta categoria que englobava assuntos relacionados a uso da tecnologia. Após análise dessas interações, virtual e presencial para as mesmas condições clínicas, observou-se que ambas tinham interações muito semelhantes. Não existindo prejuízo nas consultas telepresenciais. Exceção, é claro, para assunto relacionados ao uso da tecnologia, o qual teve maior tempo nas consultas telepresenciais.

Nessa perspectiva, outro ponto questionável é a não realização do exame físico e suas consequências no processo diagnóstico. O CEM esclarece, em seu artigo 37, que é vedado ao médico “prescrever tratamento e outros procedimentos em impossibilidade comprovada de realização de exame direto ao paciente”. Um estudo realizado na Austrália, buscou avaliar essa questão. Chegando à conclusão que esse empecilho não traz prejuízos, visto que especialidades como cardiologia e neurologia, áreas classificadas como uma das que mais necessita do exame físico, são as que mais fazem o uso das teleconsultas9. Entretanto essa temática carece de estudos a fim de melhor avalia-la.

Um dos pontos de argumento na melhoria da qualidade do atendimento reside na redução do tempo de espera, no conforto local de uma tele consulta e na facilidade no agendamento.

Entretanto, autores chamam a atenção para que não haja o “efeito da substituição”, ou seja a interação presencial entre médico paciente não pode ser substituída totalmente pela interação virtual1. Isso porque a relação com o paciente pode se resumir a uma simples troca de dados clínicos, levando a visão reducionista e consequente mecanização da medicina.

Nesse sentido, o governo português recomenda que o primeiro encontro entre médico e paciente seja realizado presencialmente (Despacho nº 3571/2013: 8326)1. Bem como o governo americano, onde há ainda a exigência de uma consulta presencial anterior a teleconsulta, a qual visa melhorar acurácia do diagnóstico.

Tais preocupações eram observadas na resolução revogada do CFM Nº 2.227/2018, a qual determinava a necessidade uma consulta prévia presencial antes da teleconsulta e recomendava uma consulta presencial em intervalos não superiores a 120 dias. (Artigo 4º, parágrafo 1º e 2º).

Medidas como essas tratam também para que a telemedicina não traga prejuízos no vínculo entre médico e paciente, os quais poderiam interferir nos tratamentos e diagnósticos, como chama a atenção o artigo “Telemedicina e a Relação Médico-Paciente”, publicado na revista da Sociedade Brasileira de Cardiologia:

A confiança do paciente no seu médico não é adquirida num átimo, mas sim na convivência prolongada, sobretudo em situações de risco. Os pacientes são ciosos, e com toda razão, da sua privacidade; ninguém vai falar de impotência sexual, problemas de relacionamentos com cônjuges, filhos ou familiares para um aparelho que pode gravar a conversa. (Luz, 2019, p. 102). 

Jurisprudência sobre a telemedicina 

Sobre essa temática pode ser feita também uma análise através da jurisprudência, a qual segundo Daniel Amorim Assumpção Neves é definida como o "resultado de um conjunto de decisões judiciais no mesmo sentido sobre uma mesma matéria”.

Ao ser feita uma pesquisa com o termo “telemedicina” no Superior Tribunal de Justiça (STJ), Superior Tribunal Federal (STF) e no Tribunal de Justiça de Santa Catarina encontrou-se apenas um caso que aborde o tema. Tal resultado, conforme debatido, se deve a juventude da temática. Embora trate-se de apenas um caso, esse ainda tem sua importância pois é oriundo do STJ, o qual, é responsável por uniformizar a interpretação da lei federal em todo o Brasil.

Acerca do o uso do telefone como um dos meios utilizados para a telemedicina, à luz da legislação anterior a pandemia, no habeas corpus nº82.742, a ministra relatora esclareceu:

“Não se deve olvidar que se tem como prática profissional admitida e regulamentada (Declaração de Tel Aviv, cujos cânones são tratados pela Resolução do Conselho Federal de Medicina n. 1.643/02). Trata-se da telemedicina, por meio da qual não é imprescindível a presença física no hospital do profissional especializado, o qual pode, sim, orientar por telefone. ”  (STJ, 2009)

Outro ponto a ser destacado, no dispositivo supracitado é a questão da responsabilidade médica diante dessa modalidade:

“Quanto à responsabilidade profissional, deve ficar caracterizada uma conduta típica, irregular ou inadequada contra o paciente durante o exercício médico”. Além disso, esclarece ainda que sendo avaliado por órgão da classe “Na ausência de quaisquer das chamadas condições da ação, configura-se a falta de justa causa para a ação penal”, pois essa é reconhecido como última ratio. (STJ, 2009)

Nesse sentido, estabelece-se a importância dos órgãos médicos, como as comissões de ética e conselhos regionais de medicina. Pois cabe a esses, quando imputados, com base em normativas, definir e julgar as responsabilidades médicas nesse cenário. 

Considerações finais 

A telemedicina, ainda que seja uma prática em voga no momento, há tempos é debatida no âmbito brasileiro. Sua regulamentação limitada, faz com que algumas práticas sejam questionáveis no âmbito da responsabilidade médica. Nesse sentido, conforme foi esclarecido em decisão do STJ, cabe observar as decisões de órgãos profissionais médicos, os quais por normativas próprias e códigos de ética, observam o agir da profissão.

Além disso, basear-se em outras nações, adiantadas na questão, pode dar um direcionamento acerca de possíveis problemas a fim de se deliberar de modo a evita-los. Ademais, cabe observar o comentário usado pela ministra Maria Thereza em decisão do STJ, o qual defende que: “Independente do sistema de telecomunicação que utiliza o médico, os princípios da ética médica, a que está sujeita mundialmente a profissão médica, nunca devem ser comprometidos" (França, 2009).

 Referências

1.      Botrugno C, Zózimo JR. A difusão da telemedicina em portugal: dos benefícios prometidos aos riscos de um sistema de cuidados a duas velocidades. Sociol Probl e Práticas. 2020;93(93):89–107.

2.      Caetano R, Silva A, Cristina A, Menezes C, Cardi C, Paiva N De, et al. Desafios e oportunidades para telessaúde em tempos da pandemia pela COVID-19 : uma reflexão sobre os espaços e iniciativas no contexto brasileiro. Cad Saude Publica. 2020;36(5):1–16.

3.      Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resolução no1.643 de 26 de agosto de 2002. Define e disciplina a prestação de serviços através da Telemedicina. Diário Oficial da União. 2018.

4.      Conselho Federal de Medicina. Código de ética médica: resolução CFM no 1.931, de 17 de setembro de 2009. 2017.

5.      Conselho Federal de Medicina (Brasil). Portaria no. 467 de 23 de Março de 2020. Dispõe, em caráter excepcional e temporário, sobre as ações de Telemedicina. Diário Oficial da União. 2020 p. 20–2.

6.       BRASIL. Lei no. 13.989, de 15 de Abril de 2020. Dispõe sobre o uso da telemedicina durante a crise causada pelo coronavírus (SARS-CoV-2). Diário Oficial da União. 2020 p. 2020.

7.      Udelsmann A. Responsabilidade civil, penal e ética dos médicos. Rev Assoc Med Bras. 2002;48(2):172–82.

8.      Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resolução no 2.227, de 13 de Dezembro de 2018. Define e disciplina a telemedicina como forma de prestação de serviços médicos mediados por tecnologias. Diário Oficial da União. 2018;

9.      Catapan SDC, Cristina M, Calvo M. Teleconsulta : uma Revisão Integrativa da Interação Médico-Paciente Mediada pela Tecnologia. Rev Bras Educ Med. 2020;44(1):1–13.

10.    Silva MW. A responsabilidade civil e ética do médico no atendimento à distância [Internet]. Revista Jus Navigandi, ISSN 1518-4862. 2016 [cited 2020 Aug 17]. p. 1–18. Available from: https://jus.com.br/artigos/54127

11.    Luz PL da. Ponto de Vista Telemedicina e a Relação Médico – Paciente. Arq Bras Cardiol. 2019;113(1):100–2.

12.    BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Habeas Corpus No 82.742. Relatora Ministra Maria Thereza de Assis Moura. [Internet]. 2009 p. 1–16. Available from: https://scon.stj.jus.br/SCON/jurisprudencia/toc.jsp?livre=TELEMEDICINA&b=ACOR&thesaurus=JURIDICO&p=true

Autor: Josué Francisco da Silva Junior é estudante de Medicina da UFSC e estagiário da AC Peritos.

Autorizada a reprodução total ou parcial deste artigo, desde que citada a fonte, nos seguintes termos: CASTRO, HRV. RESPONSABILIDADE CIVIL E ÉTICA NA TELEMEDICINA E OS PARADIGMAS PARA O FUTURO DA SUA REGULAMENTAÇÃO. Disponível em https://acperitos.com.br/cientifico/responsabilidade-civil-e-etica-na-telemedicina-e-os-paradigmas-para-o-futuro-da-sua-regulamentacao. Acesso em 07/12/2021.
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Dr. Hugo Ricardo Valim de Castro

Sobre o autor

Dr. Hugo Ricardo Valim de Castro

Médico, especialista em Medicina Legal e Perícia Médica, doutorando em Bioética pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

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